e - ΕΦΚA: Ποιο επίδομα χορηγείται σε λίγες ημέρες - Οι προϋποθέσεις

Δικαίωμα να πάρουν επίδομα ασθενείας έχουν όσοι ασφαλισμένοι υπάλληλοι, όταν δεν μπορούν να εργαστούν εξαιτίας ψυχικής ή σωματικής κούρασης.

Εάν νοσηλευτεί ο εργαζόμενος, τότε είναι απαραίτητη η προσκόμιση πρωτότυπου εξιτηρίου που θα φέρει στρογγυλή σφραγίδα. Όλες οι βεβαιώσεις ανικανότητας από ιδιώτες γιατρούς και ιδιωτικές κλινικές ανεξαρτήτως αριθμού ημερών παραπέμπονται στη Πρωτοβάθμια Υγειονομική  Επιτροπή (ΑΥΕ).

Το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται από την τέταρτη ημέρα που αναγγέλλεται η ανικανότητα προς εργασία στην υπηρεσία του ΕΦΚΑ. Δηλαδή υπολογίζεται 3ημερος χρόνος αναμονής, ο οποίος, κατά την κρατούσα άποψη, υπολογίζεται μόνο μία φορά κατ’ έτος.

Ωστόσο, αν ο ασφαλισμένος αρρωστήσει εκ νέου μέσα στο έτος, απαιτείται για να καταβληθεί το επίδομα από την πρώτη ημέρα που αναγγέλλεται η ασθένεια στον ΕΦΚΑ, να διαρκέσει η ανικανότητά του προς εργασία πάνω από 3 ημέρες. Συνεπώς, διακρίνουμε τις ακόλουθες περιπτώσεις: 

• Εάν ο μισθωτός ασθενήσει και απέχει από την εργασία του για διάστημα μέχρι 3 ημέρες, οσεσδήποτε φορές μέσα στο έτος, δεν δικαιούται να λάβει επίδομα ασθένειας. Αλλά ούτε και υπολογίζεται ο χρόνος αυτός σαν χρόνος αναμονής για άλλη περίπτωση ασθένειας και επομένως, αν αρρωστήσει στη συνέχεια μέσα στο αυτό έτος πάνω από 3 ημέρες θα του χορηγηθεί επίδομα ασθένειας από την 4η ημέρα. Ως εκ τούτου ο εργοδότης υποχρεούται να καταβάλει κάθε φορά τις αποδοχές ασθένειας 3 ημερών, όχι διαρκώς αλλά μέχρι να συμπληρωθεί ο μήνας ή ο μισός μήνας (κατ έτος) ανάλογα με τον χρόνο υπηρεσίας του μισθωτού (εγκύκλιος ΙΚΑ 68/26.6.1992). Σύμφωνα με τις διατάξεις του Α.Ν 178/1967 και της εγκυκλίου ΙΚΑ με αριθμό 68/26.6.1992, στις ανωτέρω περιπτώσεις απουσίας για 1-3 ημέρες από την εργασία συνεπεία ασθένειας, για τις οποίες δεν καταβάλλεται επίδομα από τον ΕΦΚΑ, ο εργοδότης έχει υποχρέωση να καταβάλλει μόνο το μισό του ημερομισθίου ή του ανάλογου ημερήσιου μισθού, αδιάφορα αν πρόκειται για πρώτη ή δεύτερη φορά.
• Αντίθετα, αν η ασθένεια διαρκέσει πάνω από 3 ημέρες, π.χ.12 ημέρες, ο μισθωτός δικαιούται να λάβει από τον ΕΦΚΑ επίδομα μόνο για τις 9 ημέρες της ασθένειας του, γιατί αφαιρείται ο 3ήμερος χρόνος αναμονής. Έτσι ο εργοδότης έχει υποχρέωση να καταβάλλει, για μεν τις 3 πρώτες ημέρες το μισό (1/2) μόνο του ημερομισθίου ή του ανάλογου ημερήσιου μισθού, για δε τις υπόλοιπες 9 ημέρες τη διαφορά μεταξύ του ημερομισθίου και του επιδόματος ασθένειας που καταβάλλει το ΙΚΑ. Εάν αρρωστήσει ο μισθωτός οσεσδήποτε φορές μέσα σ' αυτό το ημερολογιακό έτος, επί 4 τουλάχιστον ημέρες σε κάθε περίπτωση, δικαιούται να λάβει επίδομα από τον ΕΦΚΑ για όλες τις ημέρες της ασθένειας, χωρίς να υπολογιστεί χρόνος αναμονής. Αν όμως η ασθένειά του διαρκέσει το πολύ 3 ημέρες (ή λιγότερες), οσεσδήποτε φορές στο αυτό ημερολογιακό έτος, δεν δικαιούται να λάβει επίδομα ασθενείας από το ΙΚΑ και επιβαρύνεται πλέον ο εργοδότης να καταβάλει το 1/2 των ημερομισθίων του, με τις προϋποθέσεις και τα χρονικά όρια των άρθρων 657 -658 του ΑΚ. 

Κατ’ εξαίρεση όταν πρόκειται για εργατικό ατύχημα ή επαγγελματική ασθένεια, το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται από την ημέρα που αναγγέλλεται στον ΕΦΚΑ, δηλαδή χωρίς να υπολογίζεται τριήμερος χρόνος αναμονής, με προϋπόθεση όμως ότι η ανικανότητα προς εργασία είναι μεγαλύτερη από 3 ημέρες. Διαφορετικά, εάν η ανικανότητα προς εργασία είναι μέχρι 3 ημέρες, υπολογίζεται και στην περίπτωση αυτή χρόνος αναμονής, όπως και με την κοινή ασθένεια.
 
Επίδομα ασθενείας αυτοτελώς απασχολούμενων: Κατ’ εξαίρεση, οι ασφαλισμένοι που απασχολούνται αυτοτελώς και όσοι συνεχίζουν προαιρετικά την ασφάλισή τους, δικαιούνται να λάβουν επίδομα ασθενείας, εφόσον η αποχή τους από την εργασία έχει διαρκέσει πάνω από 10 ημέρες. Στην περίπτωση, αυτή το επίδομα καταβάλλεται από την 11η ημέρα που αναγγέλλεται η ασθένεια στον ΕΦΚΑ.

Οι νοσηλείες σε δημόσια νοσοκομεία χρειάζονται έγκριση από ΑΥΕ μόνο στην περίπτωση που υπερβαίνουν τις 30 μέρες.

Σημειώνεται πως διευκρινίζεται πως ο αριθμός ημερών της ανικανότητας για εργασία πρέπει να βεβαιωθεί από την πρώτη μέρα κατόπιν αιτιολογημένης γνωμάτευσης γιατρού ειδικότητας της πάθησης και έγκρισης από ελεγκτή ιατρό του ΕΟΠΥΥ. 

Ανάλογα με την εργασία του ασφαλισμένου διαφέρουν ανά πρώην φορέα ασφάλισης οι προϋποθέσεις χορήγησης και η διαδικασία. Συνεπώς, ο ασφαλισμένος είναι χρήσιμο να γνωρίζει το προ ΕΦΚΑ κλάδο ασφάλισής του (ΙΚΑ, ΟΑΕΕ, ΕΤΑΑ, ΕΤΑΠ - ΜΜΕ κτλ).

Σημειώνεται πως το επίδομα ασθενείας χορηγείται σε κάθε ασφαλιστικό φορέα μετά από αίτηση του ασφαλισμένου.

Προϋποθέσεις χορήγησης

Οι προϋποθέσεις χορήγησης, ανάλογα με την εργασία του ασφαλισμένου διαφέρουν ανά τέως φορέα ασφάλισης.

Ειδικότερα, για το τέως ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, απαραίτητη προϋπόθεση είναι να έχουν συμπληρωθεί 120 ημέρες ασφάλισης τον προηγούμενο χρόνο ή στο τελευταίο 15μηνο, χωρίς να υπολογίζονται οι τρεις τελευταίοι μήνες (Οδηγός ασφαλισμένου ΙΚΑ-ΕΤΑΜ)

Για τον πρώην ΕΤΑΠ - ΜΜΕ: (Α) ΤΑΙΣΥΤ // Τομέας Υγείας Ιδιοκτητών, Συντακτών και Υπαλλήλων Τύπου - Β' Περιφερειακή Διεύθυνση Ασφάλισης Παροχών  (Β) ΤΑΤΤΑ // Τομέας Υγείας Τεχνικών Τύπου Αθηνών - Γ' Περιφερειακή Διεύθυνση Ασφάλισης Παροχών,  (Γ) ΤΣΕΥΠ // Τομέας Υγείας Εφημεριδοπωλών και Υπαλλήλων Πρακτορείων Αθηνών -Δ' Περιφερειακή Διεύθυνση Ασφάλισης Παροχών, απαραίτητη προϋπόθεση είναι η συμπλήρωση χρόνου ασφάλισης στο ταμείο τριών (3) μηνών, η μη λήψη σύνταξης από το ταμείο και τέλος να απέχουν από την εργασία τους λόγω ασθένειας που δεν οφείλεται σε δόλο αυτών άνω των τεσσάρων (4) ημερών.

Τέως ΕΤΑΑ:

α) Τομέας Υγείας Δικηγόρων Αθηνών: Χορηγείται σε εν ενεργεία δικηγόρους και ασκούμενους που αποδεδειγμένα αδυνατούν να ασκήσουν τα καθήκοντά τους. Ποσό επιδότησης για τους έγγαμους 14,00€ ημερησίως όταν βρίσκεται στο νοσοκομείο και 12,00€ στην οικία τους και για τους άγαμους 12,00€ και 8,00€ ημερησίως αντίστοιχα και μέχρι 3 μήνες για κάθε ημερολογιακό έτος. Επίδομα ασθένειας δεν καταβάλλεται στους δικαιοδόχους λόγω θανάτου, ακόμη και όταν η αίτηση για χορήγηση επιδόματος έχει υποβληθεί πριν το θάνατο του άμεσα ασφαλισμένου.

Εξαιρούνται οι χρόνια πάσχοντες από νεφρική ανεπάρκεια που έχουν ανάγκη αιμοκάθαρσης και τεχνικής υποστήριξης, στους οποίους χορηγείται το πιο πάνω επίδομα ασθενείας για όσες ημέρες υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.

Προϋπόθεση για τη χορήγηση επιδόματος ασθενείας είναι: 1) Για όσους παραμένουν κλινήρεις στο σπίτι, να έχουν περάσει 10 ημέρες από την αποχή των καθηκόντων τους. Το επίδομα καταβάλλεται και για τις ημέρες αυτές. Όταν ο ασθενής νοσηλεύεται στο νοσοκομείο, καταβάλλεται από την πρώτη ημέρα νοσηλείας. Να μην παίρνει ο ασθενής πάγια αντιμισθία, χορηγία ή σύνταξη.

β) ΤΥΔΠ - Τομέας Υγείας Δικηγόρων Πειραιώς: Καταθέτει την αίτηση με τα απαιτούμενα δικαιολογητικά. Αν είναι εκπρόθεσμη η αίτηση θα ενημερωθεί ο άμεσα ενδιαφερόμενος για την απόρριψη του αιτήματός του. Παράλληλα θα ενημερωθεί για το δικαίωμα της ένστασης και τη διαδικασία που πρέπει να ακολουθήσει.

γ) ΤΥΠΔΘ - Τομέας Υγείας Δικηγόρων Θεσσαλονίκης: χορηγείται σε εν ενεργεία δικηγόρους σε περίπτωση ολικής ανικανότητας από βαριά ασθένεια που διαρκεί πάνω από 20 ημέρες. Ποσό ημερήσιου επιδόματος: Έγγαμοι 27€ (για το Α' εξάμηνο ) και 13,50€ (για το Β' εξάμηνο), άγαμοι 18€ (για το Α' εξάμηνο) και 9€ (για το Β' Εξάμηνο), και μέχρι 2 χρόνια.

Δικαιολογητικά: 1 ) Εισιτήριο - Εξιτήριο Νοσοκομείου ή κλινικής 2) Ιατρική γνωμάτευση νοσηλευτικού ιδρύματος ή ειδικού γιατρού για πάθηση ή απόφαση Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής 3) Υπεύθυνη Δήλωση ότι δεν κατέχει θέση με πάγια αντιμισθία, ούτε λαμβάνει χορηγία ή σύνταξη και δεν είναι γενικά έμμισθος 4) Για τους έγγαμους πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης 5) Βεβαίωση παραστάσεων δικηγορικού συλλόγου για το χρονικό διάστημα της ασθένειας 6) Πρώτη σελίδα βιβλιαρίου τραπέζης

Πρώην ΤΑΥΤΕΚΩ: Τομέας Ασθένειας Προσωπικού ΗΛΠΑΠ (ΤΑΠ-ΗΛΠΑΠ): Επίδομα Ασθενείας: Μέχρι 300 ημερομίσθια το χρόνο. 

Διαδικασία χορήγησης

Πρέπει σε κάθε περίπτωση να προσκομιστούν από τον εργαζόμενο τα παρακάτω σε κάθε φορέα ανάλογα: 

1) Αίτηση εκ μέρους του ασφαλισμένου στο πρώην φορέα ασφάλισής του και να τηρούνται οι προϋποθέσεις όπως περιγράφονται παραπάνω. 
2) Αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντος γιατρού ειδικότητας της πάθησης με έγκριση γιατρούς ελεγκτή του ΕΟΠΥΥ ή  Πρωτότυπη Απόφαση ΑΥΕ ή Πρωτότυπο εξιτήριο που θα φέρει στρογγυλή σφραγίδα.
3) Η μη λήψη επιδόματος ασθενείας από άλλο φορέα ασφάλισης μέσω Υπεύθυνης Δήλωσης του ν.1599/86 στην οποία θα αναφέρεται ότι δεν θα λάβει το επίδομα ασθενείας από άλλο ασφαλιστικό φορέα, εργοδότη, ασφαλιστική εταιρεία ή ΟΑΕΔ.

4) Από τους μισθωτούς θα πρέπει να κατατεθεί: 
- Βεβαίωση εργοδότη όπου θα αναφέρονται η ημερομηνία πρόσληψης και ειδικότητα – το χρονικό διάστημα της απουσίας από την εργασία λόγω ασθένειας – και οι μικτές αποδοχές του μήνα απουσίας. 
- Και εκκαθαριστικό μισθοδοσίας του μηνός / μηνών της ασθένειας.

5) Από τους μη μισθωτούς θα πρέπει να κατατεθεί 
- Υπεύθυνη Δήλωση του ν.1599/86 στην οποία θα δηλώνουν ότι «Κατά το διάστημα της ασθένειας μου, από ….. έως …, δεν είχα εισόδημα από την εργασία μου. - - Συνοδευόμενη με βεβαίωση περί μη απασχόλησης από τις οικίες επαγγελματικές οργανώσεις. 
- Επίσης φωτοαντίγραφο από το μπλοκ Α.Π.Υ. ή Τ.Π.Υ. από το οποίο να προκύπτει ότι κατά το χρονικό διάστημα ασθένειας δεν εξεδόθη φορολογικό παραστατικό.

6) Για τους δικηγόρους: 
- Υπεύθυνη Δήλωση του ν. 1599/86 στην οποία θα αναφέρεται ότι ο/η αιτών/ούσα δεν παίρνει πάγια αντιμισθία, χορηγία ή σύνταξη και είναι έγγαμος /η ή άγαμος/η.

7) Φωτοτυπία της πρώτης σελίδας του λογαριασμού τραπέζης ή εκτύπωση i - banking με το όνομα του δικαιούχου της παροχής /του αιτούντα ώστε να φαίνεται το iban.

Για πόσο χρονικό διάστημα επιδοτείται η ασθένεια

Η διάρκεια επιδότησης ποικίλλει ανάλογα με τον φορέα ασφάλισης μετά τη δήλωση ασθένειας ή μετά τη διάγνωση από γιατρό με ειδικότητας της πάθησης.